Антон Бахлыков: «Нарушений стало больше»

Что такое экспертиза качества медицинской помощи, какие экспертизы и с какой целью проводятся в регионе,  рассказал глава Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края Антон Бахлыков.

– Как в прошлые годы проверялось качество медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения, и как это происходит сейчас?

– Оценка качества медицинской помощи во все времена была сложной задачей. Любой заболевший человек хочет скорее выздороветь. Для этого врач должен определить диагноз  и назначить необходимое лечение. Правильно ли его лечат, выполняется ли весь комплекс мер, предписанный стандартом диагностики и лечения? Пациент, если он не врач, на этот вопрос не ответит.

Решение этой проблемы – одна из главных задач системы обязательного медицинского страхования.  Экспертной оценке подвергались сотни, тысячи случаев лечения в медицинских организациях региона.  Но в основном это была работа с бумагами, документами... В предыдущие годы плата за медицинские услуги начислялась по количеству посещений пациентами поликлиники и койко-дней в стационаре. В итоге, раз за разом эксперты то и делали, что проверяли факт пребывания, либо не пребывания пациента на койке или в поликлинике. А все остальное – качество лечения, верность поставленного диагноза и методы лечения – отходило на второй план. И так было не только в Пермском крае, но и в других регионах.  Когда эксперты стали проверять не только факт пребывания пациента на койке, но и причины повторной госпитализации, больничной летальности и многое другое, выяснилось, что десятки и сотни страховых случаев, предъявленных на оплату, раздроблены.

Например, пришел пациент на первичный прием к врачу, сдал один  анализ крови, и больница подает это уже как страховой случай, хотя еще непонятно, каким же был исход обращения. Ведь пациент пришел в поликлинику с какой-то проблемой по здоровью, и она явно не решена. И скорее всего потребуется еще не одно посещение терапевта, а может быть и консультации узких специалистов, УЗИ, контрольные анализы… Это и есть законченный случай. Но больницы делили их на два и три. Порой доходило и до смешного – один случай заболевания поделили аж на 9 (!) раз и соответственно 9 раз предъявили на оплату.  Когда мы посчитали все эти случаи, объединили их, то сняли в итоге с больниц края порядка 100 млн. рублей. Ведь это по сути приписки. Но снятые деньги не пойдут на обогащение экспертов, как было недавно написано в одной газете, они вновь пойдут на финансирование медицинской помощи, только реальной.

Сегодня оплата в больницы идет за законченные случаи лечения. Каждый включает в себя весь комплекс услуг, предусмотренных стандартами диагностики и лечения. Поэтому нет ничего удивительного в том, что количество страховых случаев стало намного меньше, немного сократился и объем экспертиз. Рассчитываем, что количество перейдет в качество экспертной работы. Нужны целевые и тематические экспертизы. Последние сегодня составляют не более 10 процентов от общего количества медико-экономических экспертиз.

– А есть ли экспертизы, позволяющие понять, почему летальность от сердечно-сосудистых или раковых заболеваний в нашем регионе высокая. Почему эти заболевания выявляются на поздних стадиях?

– На эти вопросы могут ответить тематические экспертизы, которых, как я уже отметил, у нас немного. Они действительно необходимы для того, чтобы выяснить, почему летальность от управляемых причин в нашем регионе высокая, рак выявляется на 3-4 стадиях, а время выживания небольшое. Эксперты выбирают массив случаев с онкологией, просматривают амбулаторные карты и пытаются выяснить, делали ли пациенту обязательные процедуры, вовремя ли провели обследования, направили ли в специализированное медицинское учреждение. На основе этих исследований они разрабатывают рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков для всех больниц. И это тот случай, когда экспертиза может повлиять на ситуацию в регионе в целом. Таких экспертиз будет больше, это главная задача наших страховых компаний, для этого они содержат штат экспертов.

Фонду нужно меньше заниматься мониторингом расходов больниц, анализом закупа оборудования, их штатных расписаний, выявлением ненормативных расходов учреждений и объяснением того, что 10 бухгалтеров и 5 замов в одной больнице - это плохо. Сегодня по единым тарифам оплачивается лечение на всех территориях края. Но одним больницам этих средств достаточно, а другие месяцами не оплачивают свои налоги, договорные обязательства перед поставщиками медикаментов, транспортных или коммунальных услуг. Копят задолженность. Зато оплата труда у них значительно выше, чем у соседей.

Задача фонда – обеспечить финансирование оказанной медицинской помощи по утвержденным тарифам, вместе со страховыми компаниями контролировать объем, качество услуг.  А вот министерство и главврачи должны обеспечить организацию медицинской помощи в соответствии с порядками, чтобы она была доступной населению, чтобы у пациентов была возможность пройти диагностику по полису ОМС и днем и вечером, после  рабочей смены.

– Знаем, что в других регионах практикуется очная экспертиза, позволяющая контролировать медицинскую помощь не только по медицинским документам.

– Такие экспертизы мы тоже пытаемся проводить. И при соблюдении этических норм имеем право вмешиваться в медицинский процесс. Страховые компании, правда,  ссылаются на то, что реестра счетов за оказанную медицинскую помощь  на момент такой проверки еще нет. В прошлом году нам стоило больших усилий, чтобы доказать им, что  страховой случай начинается не с реестра, а с того, что их застрахованный обратился за медицинской помощью, либо позвонил и попросил консультацию: должен ли он платить за необходимую ему диагностику.  Это уже страховой случай.  Реальная помощь в это время человеку бывает нужней, чем разбирательство по иску. И если в период нахождения в стационаре человек жалуется на то, что с него пытаются взять деньги за расходные материалы, анестезию, операцию – это тоже страховой случай, и страховая должна немедленно вмешаться.  А не так, как это происходит сегодня: пациент заключил договор на платные услуги, заплатил, принес чеки в страховую, написал жалобу, и только после этого эксперты начали работу. В этом случае не всегда страховщики помогут пациенту вернуть его деньги. Возможно, медленно, но специалисты страховых организаций перестраиваются, начинают работать с обращениями оперативнее, есть уже ощутимые результаты, реальная защита пациентов.

– Как вам лично удается влиять на процесс сегодня?

–  Когда я впервые,  в начале этого года объяснял стоматологам, что лечить зубы  застрахованным по ОМС они должны бесплатно, а  главным врачам поликлиник, что они имеют право взять деньги  со своих пациентов только за водительскую справку, разрешение на оружие или результаты предварительных медосмотров для приема на работу, меня не услышали. Обращения людей в Фонд, в страховые компании, жалобы на платность медуслуг продолжались. Мы начали целевые проверки.  Выявляли нарушения, предъявляли штрафы. Результаты пока скромные, но уже есть поликлиники и больницы, в которых на платные услуги наложено вето. Есть и другие, где по-прежнему пациентов вынуждают платить.

Почему бесплатная стоматологическая помощь – реальность в других регионах? Потому что там за торговлю очередью главного врача давно бы сняли.  У нас этого не происходит. А сейчас ситуация вдвойне удивительна.  При подушевом финансировании поликлиника ежемесячно на каждого прикрепленного к ней пациента получает  все необходимые средства, причем авансом. Независимо от того лечатся эти люди здесь или годами не посещают это медучреждение. Но поликлиники продолжают продвигать платные услуги. До 7-8-10% от всех доходов медучреждений идут от платных услуг. За что они берут эти деньги, если все лечение входит в Программу госгарантий, обеспечивается средствами ОМС?  Я каждый раз задаюсь вопросом: что в Куеде, Осе может врач предложить людям платно, какие там сервисные услуги?

– Анестезию, например.

– Так это верх цинизма! Обезболивание – это святое, это предназначение врача, а его превратили в источник прибыли. Мы сейчас написали официальное письмо – требование: снять с сайтов больниц рекламу платных услуг, в том числе и по анестезии. В Березниковском роддоме сняли объявление о платных услугах. Зачем в помещении Кудымкарской поликлиники находится коммерческая лаборатория? Главврачи настолько свыклись с этим, что когда спрашиваешь их, почему вы берете деньги с пациентов, они даже объяснить не могут. Пожимают плечами и отвечают, что так сложилось, так принято.

В каждом таком случае совершается двойное преступление.  Перед пациентом, которого вводят в заблуждение, что медпомощь платная. Перед Фондом ОМС, когда на бюджетные средства приобретается аппарат, оплачивается его эксплуатация, ремонт, расходные материалы, зарплата доктора, лаборанта, а больница на нем зарабатывает. Я понял бы руководство, если бы им не оплачивали предъявленные на оплату счета…  Но ведь все оплачивается средствами ОМС.

– Может быть, больницы вынуждены зарабатывать в условиях низких тарифов по ОМС?

– В Пермском крае тарифы ОМС даже выше, чем в других регионах. По скорой медицинской помощи у нас тариф выше на 25%. По стационару – самый высокий в Приволжском федеральном округе.

– Может, эти деньги до больниц не доходят? Строгие эксперты всегда найдут повод выписать штраф?

– Нарушений, действительно, стало больше. Медико-экономический контроль снимает некоторые суммы, но больницы всегда могут вернуть их, исправив недочеты в работе и повторно подать эти случаи лечения для оплаты. Тем самым, больница не отдаст страховой компании ни копейки.  Когда главврач говорит, что страховые придираются чуть ли не к каждой запятой в медкарте – это неправда. Дело не в запятых, когда эксперт по истории болезни не может оценить ни состояния больного, ни качества проведенного лечения.  Есть медучреждения, где ни в одной истории болезни нет информированного согласия пациента. Возможно, я не прав, и что-то поменялось за два последних месяца в наших медучреждениях.

Нарушений выявляют много.  Но того, как это должно быть по закону, в больницах до сих пор нет. Пациента не информируют о его состоянии, методах лечения, рисках, последствиях. А само информированное согласие – это просто что-то напечатанное по трафарету и вклеенное в медкарту.  Где последовательность: осмотр врача, диагноз, обоснование диагноза, план лечения и уж потом согласие? Это и общемировые, и нормы нашего законодательства. Для сведения скажу, что объем штрафов, предъявленных нашими страховыми вдвое-втрое ниже, чем в среднем по стране. Дефектов же ведения документации в наших больницах тоже стало в два раза меньше, в сравнении с прошлым годом.

– Но у больниц всегда есть право оспорить решение экспертов и вернуть деньги?

– Да. За 9 месяцев этого года к нам поступило 89 претензий из больниц к страховым организациям (в прошлом году их было всего 37). И это хорошо. Рассмотрение каждой такой апелляции – это работа целой комиссии. И это всегда спор. В 10% случаев мы встали на сторону больницы. Бывает, что назначаем новую экспертизу, или проводим ее за пределами края. Такая практика применяется и в других регионах. Учатся и страховые эксперты и медики – это всем идет на пользу.